Anneaux intracornéens et laser topoguidé dans le kératocône

Dans le kératocône, améliorer la qualité visuelle et stabiliser la maladie sont deux questions différentes. Les anneaux intracornéens modifient mécaniquement la forme de la cornée. Le laser excimer topoguidé retire une faible quantité de tissu selon une carte personnalisée afin de réduire certaines irrégularités. Le cross-linking, lorsqu’une progression est objectivée, poursuit pour sa part un objectif biomécanique de stabilisation. Les données récentes invitent à sélectionner chaque geste selon la géométrie, l’épaisseur et la fonction visuelle de l’œil, sans promettre une correction complète. [1,2]

Comprendre les trois objectifs

Le kératocône déforme progressivement la cornée et crée un astigmatisme irrégulier, parfois associé à de la coma et à des images fantômes. Une prise en charge peut poursuivre trois objectifs différents : corriger la vision avec des lunettes ou des lentilles, freiner une progression par cross-linking, ou régulariser la géométrie et l’optique cornéennes. Les anneaux intracornéens et la PKR topoguidée relèvent surtout du troisième objectif. Ils ne sont ni automatiques ni équivalents, et ne remplacent pas le suivi de l’ectasie. [1,2]

Régularisation mécanique par anneaux intracornéens

Les anneaux intracornéens sont des segments en polymère, le plus souvent en polyméthacrylate de méthyle, placés dans le stroma périphérique. Leur effet est mécanique : ils modifient la courbure, aplatissent partiellement la zone centrale et peuvent recentrer un cône décentré. Aucun tissu cornéen n’est retiré. Le nombre de segments, leur longueur d’arc, leur épaisseur et leur position sont choisis selon la topographie, la tomographie, la position du cône et un nomogramme. L’effet recherché est une régularisation partielle, non une cornée redevenue normale. [2,3]

L’indication est surtout discutée lorsque les lunettes corrigent mal l’astigmatisme irrégulier et que les lentilles rigides sont intolérées, instables ou insuffisantes. Une cornée centrale transparente et une épaisseur suffisante le long du futur tunnel sont nécessaires. Une analyse publiée en 2024 souligne que les yeux ayant déjà une bonne acuité corrigée ont peu de marge de gain et peuvent perdre des lignes de vision. La balance bénéfice-risque doit donc partir de la gêne fonctionnelle réelle. [3]

Apport du laser femtoseconde

Le tunnel stromal peut être préparé mécaniquement ou au laser femtoseconde. Une étude prospective par OCT de segment antérieur a trouvé une profondeur plus prévisible avec le femtoseconde. Dans une cohorte comparative, les complications mécaniques et réfractives étaient moins fréquentes avec la technique assistée par femtoseconde que lors de la dissection manuelle, avec un effet d’expérience important dans le groupe manuel. Ces résultats soutiennent la précision du tunnel, sans supprimer les risques ni rendre l’effet optique parfaitement prévisible. [4,5]

Régularisation optique par laser topoguidé

Une PKR topoguidée utilise une carte de la surface cornéenne pour programmer une photoablation personnalisée. Dans le kératocône, l’objectif n’est pas de traiter une myopie comme sur une cornée normale. Le profil vise d’abord à réduire certaines irrégularités, notamment la coma, tout en limitant strictement la quantité de tissu retirée. L’indication dépend de la pachymétrie, de la tomographie antérieure et postérieure, de la localisation du cône, de la stabilité et du risque biomécanique. [1,6,7]

Lorsqu’une progression est documentée, le cross-linking conserve un objectif distinct : stabiliser l’ectasie. Il peut être associé au traitement topoguidé dans certains protocoles, simultanément ou de façon séquentielle. La littérature ne permet pas d’imposer une séquence universelle. L’état cornéen, l’épaisseur résiduelle prévue et l’objectif visuel déterminent la stratégie. [1,2,6]

Données comparatives disponibles

Les résultats publiés sont encourageants mais hétérogènes. Une cohorte prospective de 45 yeux suivis en moyenne 44 mois a rapporté, avec l’association PKR topoguidée et cross-linking accéléré, une amélioration de l’acuité corrigée et une réduction plus marquée des aberrations de haut degré qu’avec le cross-linking seul. L’étude n’était pas randomisée et les groupes étaient de petite taille. [6]

Une série prospective de 600 yeux a décrit une régularisation et une stabilité à dix ans après ablation topoguidée limitée et cross-linking, mais sans groupe témoin randomisé. Une autre étude prospective non randomisée de 57 yeux a comparé cross-linking plus anneaux à cross-linking plus PKR topoguidée sur quatre à cinq ans. L’acuité non corrigée s’est davantage améliorée dans le groupe anneaux après ajustement, tandis que l’amélioration de l’acuité corrigée ne différait pas significativement. Les groupes n’étaient pas identiques au départ. Ces études n’établissent donc pas la supériorité générale d’une technique. [7,8]

Choix individualisé et suivi

Le bilan réunit réfraction, acuité corrigée, examen à la lampe à fente, topographie et tomographie avec cartes d’élévation et d’épaisseur, pachymétrie sur le trajet envisagé, aberrométrie et comparaison d’examens successifs. La transparence centrale, le diamètre pupillaire, l’expérience des lentilles et les attentes visuelles complètent l’analyse. Le consensus international de 2026 insiste sur une prise en charge organisée selon l’objectif clinique et le profil de risque. [1,2]

Après anneaux, des halos, un éblouissement, une migration, une extrusion, des dépôts, une infection ou un résultat insuffisant sont possibles. Les segments peuvent être retirés ou remplacés, mais l’explantation ne garantit pas un retour exact à la géométrie initiale. Après PKR topoguidée, la cicatrisation épithéliale, le haze, l’infection, une correction résiduelle et la perte tissulaire doivent être intégrés à l’information. Dans les deux cas, des lunettes ou des lentilles peuvent rester nécessaires et une surveillance prolongée demeure indispensable. [2,3]

En pratique

Le choix ne se résume pas à opposer anneaux et laser. Il consiste à identifier le problème prioritaire : progression de l’ectasie, mauvaise qualité optique, intolérance aux lentilles ou combinaison de ces situations. Une stratégie peut rester optique, associer un traitement de stabilisation, ou comporter une régularisation mécanique ou topoguidée. La décision exige des mesures reproductibles et une information claire sur les limites de chaque option.